しばしば医療業界で耳にする意見として、「地域が医師不足になっているが、問題は医師数の "不足" ではなく "偏重" であり、医師を都市部・非都市部の必要数に応じて配置すれば解決する」というものがあります。これは医師数の絶対数ではなく「偏在」を課題としてその配置により地域あたりに必要な医師数を確保しようとするものです。

そもそも、平成の 15 年くらいまではこういった "医師不足" の問題は表面化することは少なく、どの地域であっても各都道府県に少なくともひとつはある医学部・医科大学の "医局" から医師が派遣されて地域医療がなんとか行われてきました。しかしながら平成 16 年、すなわち 2004 年に「医師臨床研修制度」が始まりました。これにより医師のなりたての "新米" は全員 2 年以上の臨床研修が必須化されることになりました。これは、「それまでの卒後教育が専門の診療科に偏った研修が行われていること、処遇が不十分であるという課題があるにもかかわらずそれらを解決できなかった」という事実に基づき策定されたのものです。新制度ではさまざまな診療科の研修を受けることで、幅広い診療能力が身に付けられる "スーパーローテイト（様々な診療科の研修を少しずつ受けるシステム）" による研修が広く採用されました。

この大きな制度変更によりいくつかの変化が生じました。「2 年間、後輩世代が入ってこない時期が生まれた」「スーパーローテイトで回ってくる研修医のヤル気がなく、指導医にとって負担でしかない（また逆に、指導医に全く教える気がなく研修医がなにも研修できない診療科、なんてのがうまれたりもしました）」「それまで主流であった "大学病院での研修" の人気が減り、より症例の経験を積める有名（非大学）病院（具体的に言うと、東京なら聖路加国際病院・虎の門病院・国際医療研究センター・日本赤十字社医療センター・三井記念病院など）の人気が高まった」、などです。ただ、そのなかで現在の非都市部における医師不在の一因になったのが「多くの新卒医師が非都市部に行くのを嫌がるようになった」ということではないかと、院長は個人的に考えています。

こうした流れを振り返ってみると、「医師不足は偏在の問題であり、配置を工夫すれば解決する」という意見は、“机上では正しいものの、現場ではもうちょっと複雑である” という印象になってきます。確かに数字の上では、日本の医師数は長期的には増え続けていて、OECD 諸国と比べても「極端に少ない」という水準ではありません。ではなぜ、現場では「医師が足りない」「当直が回らない」「常勤医が確保できない」という悲鳴が絶えないのでしょうか。理由の一つは、医師が「配置される存在」ではなく、「生活者であり労働者でもある」という当然の前提にあります。

医師も人間であり、配偶者の仕事・子どもの教育・親の介護・自身のキャリア形成や専門医や認定医の維持。こうした要素を考慮されることなく「この地域に必要だから行きなさい」と言われても、簡単に首を縦に振れる人は多くありません。特に初期研修制度以降、若い医師が「どこで、どんな医師として生きるか」を自分で選ぶ風潮が強まったことは、制度としては健全である一方、地域医療にとっては逆風になった面も否定できません。

かつての医局制度には、多くの問題がありました。閉鎖性、上下関係の厳しさ、キャリアの不透明さ。これらは確かに是正されるべきでした。しかし同時に、医局は「地域医療を何とか回すための調整装置」として機能していたのも事実です。誰かが不本意な配置を引き受け、その分を別の形で評価・保障する。そうした “目に見えづらい調整” が、制度改革とともに失われてしまったのかもしれません。「偏在を是正すればよい」という議論の難しさは、ここにあります。偏在を是正するには、誰かの自由を制限する必要が出てきます。インセンティブで誘導するのか、義務として課すのか。そのどちらを選んでも、不満や摩擦は避けられません。そして、インセンティブだけで人を動かすには、相当な財源と覚悟が必要です。さらに、「〇〇 市では年俸 5000 万円で専門医を勧誘！」とか大々的に喧伝してしまうと、就職した医師は全市民のみならず、（ネットの情報伝播力により）全国民から「年収 5000 万の医師」という目でみられますので、簡単にインセンティブをつければ解決する、というものでもないと思います。

ここで一度、医療というものの性質を考えてみる必要があります。医療は市場原理だけで最適化できるものなのでしょうか。需要があるところに供給が集まる、というのは経済学的には美しい話ですが、医療では「需要がある＝利益が出る」とは限りません。むしろ、過疎地・高齢化地域・救急医療ほど、負担が大きく、採算は取りにくいのが現実です。つまり医療は、どうしても「公共財」としての側面を持たざるを得ません。道路や水道、消防と同じように、「なくては困るが、儲からない」領域を社会全体で支える仕組みが必要になります。そう考えると、医師の配置や地域医療の維持に、ある程度“社会主義的”な発想が入り込むのは、実は不自然なことではないのかもしれません。

もちろん、すべてを国が決め、個人の自由を抑え込むような極端な形は現実的ではありません。しかし、「完全な自由競争」に任せきりにすれば、都市部に医師が集まり、非都市部が空洞化するのも、また自然な帰結です。その中間にある、少し不格好で、効率も悪く、でも現場が何とか回る仕組みを探り続けるしかないのでしょう。

地域医療の問題に、魔法のような解決策はありません。ただ、医療が単なるサービス業ではなく、社会全体で守るべき基盤であるという認識を共有できるかどうか。そこが出発点なのだと思います。「少し社会主義的で、かなり人間臭い」。そんな仕組みでないと、医療という不思議な公共財は、案外うまく続いていかないのかもしれません。

こう考えると、昨日話題に出した地域枠についてはもう少し議論を深めて結論を出す必要があるように思います。

・・・そんなわけで明日もこの地味〜な話題について述べてみたいと思います。まあ自分ごときが結論を出せる話題ではないのですが。